......................................................................................................................................................................Žiadateľ/žiadateľka
(FO: meno, priezvisko, trvalý pobyt)
(PO, podnikatelia: názov, obchodné meno, sídlo alebo miesto podnikania)

							      Mestský úrad Sládkovičovo
Odbor výstavby a životného prostredia
                                                                                                    Fučíkova 329
						                       925 21 Sládkovičovo

VEC: Žiadosť o vydanie súhlasu na povolenie stavby / užívanie malého zdroja znečisťovania ovzdušia (MZZO) v zmysle § 27 ods. 1 a § 26 ods. 1 písm. a) až i) zákona č. 146/2023 Z. z. o ochrane ovzdušia v znení neskorších predpisov

1. Investor (meno, názov firmy, adresa):

..................................................................................................................................................................... 

2. Názov stavby:

.....................................................................................................................................................................

3. Adresa, miesto (mesto, ulica, súpisné číslo, orientačné číslo):

.....................................................................................................................................................................

4. Označenie nehnuteľnosti, pozemku (parcelné číslo):

.....................................................................................................................................................................

5. Druh (typ) a počet zariadenia (kus):

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

6. Spôsob odvodu spalín (názov komínového systému):

..................................................................................................................................................................... 

Prílohy (predložené podklady) na vydanie povolenia stavby MZZO: 

A) Projektová dokumentácia: projekt stavby - časť architektúra, vykurovanie, písomná a výkresová časť zameraná na MZZO (krb, kotol), jeho príkon a spôsob odvodu spalín (komín), požiarna ochrana,

B) Splnomocnenie (zastúpenie investora). 

Prílohy (predložené podklady) na vydanie užívania MZZO:

A) Revízna správa z odbornej prehliadky a odbornej skúšky plynového zariadenia, 

B) Potvrdenie o vykonaní preskúšania komína.

V Sládkovičove, dňa         ......................................                      ......................................                       
Dátum                                        Podpis žiadateľa